醫(yī)學證明文件管理規(guī)定

　　醫(yī)學證明文件管理規(guī)定

　　為進一步加強我院醫(yī)學證明管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《出生醫(yī)學證明管理辦法》和居民死亡醫(yī)學證明管理的有關規(guī)定，結合我院實際情況，制定本規(guī)定。

　　一、本規(guī)定所指醫(yī)學證明系指醫(yī)院為患者出具的醫(yī)學診斷證明、出生醫(yī)學證明和居民死亡醫(yī)學證明等證明文件。

　　二、醫(yī)學證明文件是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，是作為病假休息、計劃生育、工傷司法和殘疾鑒定、保險索賠、出生信息和死亡信息等項工作的重要依據(jù)。

　　三、臨床醫(yī)務人員要以科學、嚴謹、求實的態(tài)度，完整真實地書寫相關證明內容，表格式文件要逐項準確填寫，與實際病案記載相一致。

　　四、醫(yī)學診斷證明管理規(guī)定

　　1、醫(yī)學診斷證明書只證明患者的疾病情況，需要證明健康情況的須到體檢中心參加健康體檢。

　　2、臨床醫(yī)師開具醫(yī)學診斷證明書要實事求是，符合醫(yī)學規(guī)范，必須親自診治患者后方可開具，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

　　3、為非患者本人的人員開具診斷證明時，辦理人需出具本人及患者的身份證原件復印件和委托書。

　　4、對學術上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應由醫(yī)院組織會診，經(jīng)過討論后，慎重開出診斷證明書。

　　5、凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以司法部門經(jīng)過組織鑒定的最后意見為最終診斷。

　　6、患者因病需要開具病休證明的，要根據(jù)病情從嚴掌握。可開可不開的一般不開，如病情確需休息的，門診醫(yī)師可開給一周以內的病休時間，一周以上的病休由門診辦主任簽字；對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結核、慢性肝炎等，醫(yī)師每次可開給一個月以內的病休時間，產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

　　7、醫(yī)學診斷證明書的簽名不得代簽或使用印章，醫(yī)師開具的醫(yī)學診斷證明

　　書須經(jīng)科主任或科副主任簽字，開具日期必須是當天日期。

　　8、蓋章處工作人員需仔細審核證明書內容及醫(yī)師簽名，并進行相關登記后加蓋“XXXX醫(yī)院醫(yī)學診斷證明專用章”。如發(fā)現(xiàn)診斷證明書未按規(guī)定開具，蓋章人有權拒絕蓋章并要求開具人進行改正，情節(jié)嚴重的上報醫(yī)務科處理。

　　9、醫(yī)學診斷證明書原則上一次診療活動只能開具一份，帶印戳的復印件不再蓋章。患者因辦理多項業(yè)務需要多份醫(yī)學診斷證明書的，可在首份醫(yī)學診斷證明書蓋章前進行復印復制，一同進行蓋章。

　　10、醫(yī)學診斷證明書的基本內容

　　（1）、患者姓名、年齡、性別、門診號/住院號

　　（2）、診斷名稱

　　（3）、病情介紹（接診時間、主訴、診療經(jīng)過，療效、目前狀況等），出院病人還應注明出院時間。

　　（4）、醫(yī)生建議（指后續(xù)治療措施，病休、康復治療建議等）

　　（5）、醫(yī)生簽名和開具日期

　　11、開具醫(yī)學診斷證明書醫(yī)生的資格要求

　　（1）、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；已在XXXX醫(yī)院注冊。

　　（2）、正在XXXX醫(yī)院臨床（不含醫(yī)技）崗位上工作。

　　（3）、其他人員一律不得開具診斷證明書。

　　五、出生醫(yī)學證明管理規(guī)定

　　1、按照衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行政部門有關出生醫(yī)學證明發(fā)放管理規(guī)定執(zhí)行出生醫(yī)學證明的領取、發(fā)放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為在院內出生的嬰兒開具出生醫(yī)學證明書，其他非院內出生的一律不予開具。

　　3、由在我院出生嬰兒的父母攜帶其身份證、結婚證及出院結賬發(fā)票等材料的原件和復印件到我院產(chǎn)科核查核對相關信息后，由產(chǎn)科專職人員開具衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的`《出生醫(yī)學證明》，并到醫(yī)務科加蓋“河南省出生醫(yī)學證明XXXX醫(yī)院專用章”后生效。

　　4、特殊情況（單親、非婚生育、延遲開具）的，按照上級主管部門的有關規(guī)定程序辦理。

　　5、出生醫(yī)學證明書的存根和相關辦理資料由醫(yī)務科按照要求歸檔保存。

　　六、死亡醫(yī)學證明管理規(guī)定

　　1、按照衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行政部門有關死亡醫(yī)學證明發(fā)放管理規(guī)定執(zhí)行死亡醫(yī)學證明的領取、發(fā)放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為接診的急診死亡患者和在我院搶救無效死亡的患者開具死亡醫(yī)學證明書，其他非院內死亡的一律不予開具。

　　3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他親屬攜帶死者身份證（或駕駛證、軍官證、戶口薄等）原件及辦理人的身份證原件到死者的就診科室核查核對相關信息后，由死者的主管醫(yī)師攜帶病案資料到醫(yī)務科開具衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的《居民死亡醫(yī)學證明書》，醫(yī)務科審核無誤后加蓋“XXXX醫(yī)院醫(yī)務科”印章后生效。

　　4、主管醫(yī)師還需填寫《死亡報告卡》，由醫(yī)務科進行網(wǎng)絡直報。

　　5、死亡醫(yī)學證明書的存根和相關辦理資料由醫(yī)務科按照要求歸檔保存。

　　七、其他證明

　　1、如有患者姓名或年齡出現(xiàn)錯誤，則應由主管醫(yī)師在核對患方提供的患者有效身份證件（身份證或戶籍證明）后，在該患者有效身份證件復印件上標注清楚。規(guī)范更改格式要求如下：

　　證 明

　　患者：***，年齡：***，科室：***，住院號：***，根據(jù)患方提供的有效身份證件，其姓名應為“***”（或其年齡應為“***”）。

　　主管醫(yī)師簽名：*** 時間：***

　　2、主管醫(yī)師更改姓名范圍，僅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出現(xiàn)姓名中字音完全不同時，必須有科室主任簽名，否則無效。如發(fā)生與患方共同作弊情況，將取消其開具診斷證明書的資格，將情況記入個人檔案，并自行承擔由此引起的法律責任。

　　3、患者住址或聯(lián)系人出現(xiàn)錯誤的，主管醫(yī)師應在核對患者身份證或戶口薄等相關證明文件后據(jù)實開具。

　　4、住院患者的陪護證明由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情及護理級別據(jù)實開具。

　　5、門診醫(yī)師不得開具外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房聯(lián)系或用其他藥品代替。

　　6、上述（3、4、5項）證明材料須統(tǒng)一使用XXXX醫(yī)院信紙（整張）書寫，不得使用診斷證明專用紙等其他類紙張書寫，開具醫(yī)師應簽全名及日期。

　　八、屬于下列情況之一的，須在接到有關部門介紹信后方可開具診斷證明

　　書：

　　1、涉及司法辦案需要，主管醫(yī)師在接到公檢法機關、交通管理部門等執(zhí)法機關的介紹信、2人以上工作人員證件和辦案函后，報請醫(yī)務科或院領導批準后方可出具診斷證明書。醫(yī)務科應將執(zhí)法機關的介紹信及工作人員證件復印件存檔并登記。

　　2、因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況，主管醫(yī)師應接到相關部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及患者和受委托人雙方的身份證明原件及復印件，報請醫(yī)務科批準后方可出具診斷證明書。醫(yī)務科應將有關部門的介紹信、患者本人的委托書及患者和受委托人雙方的身份證明復印件存檔并登記。

　　3、患者本人要求開具涉法涉規(guī)涉保類診斷證明書的，須由經(jīng)治醫(yī)生報請主治醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任簽字，醫(yī)務科審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應對所做出的診斷負法律責任。

　　九、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。

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