會診記錄怎么寫

　　會診記錄怎么寫?下面請參考公文站小編給大家整理收集的會診記錄，希望對大家有幫助。

　　會診記錄怎么寫 篇1

　　會診內容： 不明原因發(fā)熱

　　患者姓名：xxx

　　住院號：335463 性別：男 病區(qū)/床號：18 住院日期：xxxx-12-25 床位醫(yī)師：蔣建光、蔣林

　　入院診斷： 心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發(fā)熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎

　　當前診斷：

　　用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素

　　患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，

　　痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

　　建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關，如大環(huán)內酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古霉素的時候，藥師已提醒醫(yī)生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時監(jiān)測，調整劑量。 9

　　2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

　　3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關。

　　記錄人：陳xx

　　會診記錄怎么寫 篇2

　　會診日期： xxxx-12-5 會診藥師： 陳xx

　　會診內容： 雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術后風險討論

　　患者姓名： xxx

　　住院號：333626 性別：女，63歲 住院日期：xxxx-12-2 病區(qū)/床號：一/6 床位醫(yī)師：許凌云,陳小平 入院診斷： 雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

　　當前診斷：

　　用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

　　患者現(xiàn)狀：因雙側頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，

　　無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音 。

　　建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

　　12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

　　患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。

　　會診記錄怎么寫 篇3

　　會診日期： xxxx-01-22 會診藥師：陳xx、翁xx 會診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：xxx 性別： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院號：xxxxxxxx 病區(qū)/床號：2 床位醫(yī)師：周xxx(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

　　當前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，

　　脾上極液性暗區(qū)

　　建議：

　　患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

　　記錄人：陳xx

　　會診記錄怎么寫 篇4

　　會診制度

　　一、凡遇疑難、危重病例，需要他科協(xié)助診治的，應及時申請會診。

　　二、會診包括科內會診、科間會診、急診會診、院級會診、外請專家會診、多學科聯(lián)合會診。

　　（一）科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關人員參加。

　　（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診記錄單。

　　常規(guī)會診應在24小時內完成，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

　　（三）急診會診必須在10分鐘內到達，攜帶必備的器械，并在會診結束后即刻完成會診記錄，確因搶救病人不能完成會診任務的，應即刻向上級醫(yī)師或科主任報告并通知總值班。

　　（四）院級會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加。

　　一般由申請科室科主任主持，醫(yī)務科派人參加。

　　院級會診流程：

　　1、會診前：經(jīng)治醫(yī)師將病歷資料準備完善，醫(yī)務科收到申請后，組織各相關科室專家參加會診。

　　2、會診時：醫(yī)務科工作人員負責協(xié)調會診，被邀請專家準時參加會診。申請會診的科室主任主持會診，經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，提出提請會診需要解決的`診療問題，上級醫(yī)師補充；被邀請的專家到病房查看病人，詢問病史，仔細查體后進行集體討論，提出會診意見，經(jīng)治醫(yī)師詳細記錄，最后由主持人總結發(fā)言。

　　3、會診后：經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，并將專家會診提出的診療方案和執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。

　　（五）外請專家會診：遇本院不能解決的疑難病例、危重病例或本院無相應學科，或者患者及其家屬要求外院會診的，可邀請外院專家會診。

　　外請專家會診流程：

　　由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關專家和單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科室科主任主持。申請會診科室按要求填寫《外請專家申請表》和《外請專家會診反饋表》，報醫(yī)務科備案。

　　（六）多學科聯(lián)合會診：對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，應實施多學科聯(lián)合會診，為患者制定最佳的住院診療計劃。

　　惡性腫瘤患者的多學科聯(lián)合會診應有腫瘤內科醫(yī)師和臨床藥師參加。對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。多學科聯(lián)合會診流程參照院級會診。

　　三、應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者高度負責的態(tài)度全力配合，認真閱讀病歷，仔細查體，積極提供有助于診斷和治療的意見和建議。

　　四、各科室要安排好值班工作，確保按規(guī)定的時限完成會診任務。

　　常規(guī)會診應派主治醫(yī)師以上人員前往會診，急會診在工作時間內派主治醫(yī)師以上人員會診，非工作時間先由一線值班醫(yī)師會診，根據(jù)患者情況必要時請二線醫(yī)師及時前往會診，協(xié)助處理，完成會診任務。院級會診應派科主任或診療小組組長參加。

　　五、單人單科常規(guī)會診和急會診時，邀請會診科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師應陪同會診，詳細介紹病情。

　　六、按《病歷書寫基本規(guī)范》完成與會診有關的醫(yī)療文書的書寫。

　　單人單科會診時會診記錄單另頁書寫，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。多學科聯(lián)合會診時，由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。

　　七、醫(yī)務科負責檢查會診制度落實情況，將院內會診制度納入醫(yī)療質量考核體系中，并與科室獎金掛鉤。

　　危重患者搶救制度

　　一、搶救工作應由診療組長、主治醫(yī)師或經(jīng)治（值班）醫(yī)師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

　　二、參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作常規(guī)，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。

　　三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示、迅速予以解決。

　　一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

　　四、醫(yī)護人員要密切合作，因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程。

　　五、因搶救過程中未能及時書寫搶救記錄的，醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。

　　六、各種搶救藥物、輸液輸血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查對，經(jīng)醫(yī)護雙方核對記錄后方可棄去。

　　七、搶救車的物品和藥品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

　　八、危重病人下病危醫(yī)囑時，病危通知書一式三份，病人家屬簽字后，一份交病人家屬，一份入病歷，一份報醫(yī)務科。

　　特殊病情突變的危重病人，應及時電話報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班。

　　九、危重患者搶救過程要按照要求記錄在病歷和《危重患者搶救記錄本》內。

　　死亡病例討論制度

　　一、凡死亡病例均應進行病例討論，一般病例在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。

　　二、討論應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員和有關人員參加，必要時邀請醫(yī)務科及醫(yī)患辦人員參加。

　　三、討論中應由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施及診治過程中存在的問題進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。

　　四、討論記錄應詳實記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》中。

　　疑難病例討論制度

　　一、對確診困難或療效不確切病例應及時進行疑難病例討論。

　　二、討論應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，本科室有關醫(yī)護人員參加，必要時邀請相關科室專家參加。

　　三、對不能解決的疑難病例，報醫(yī)務科，組織院級疑難病例討論，必要時請上級醫(yī)院的專家會診。

　　四、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)治住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記。

　　五、討論情況應詳實記錄在病歷和《疑難病例討論記錄本》內。

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