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申請口腔材料的模板
_________ 口 腔 診 所
設(shè) 置 申 請 材 料
年月 日
________口腔診所設(shè)置申請
提交材料目錄
1、設(shè)置-----------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請；
2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；
3、------------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報告；
4、------------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；
5、------------口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；
6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表》
7、《資信證明》；
8、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書》；
9、設(shè)置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；
10、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表》。
附表1
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
被申請機(jī)關(guān):_________
設(shè)臵單位（人）：（章）
年 月 日
填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表
核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：--------縣（區(qū)）衛(wèi)生局
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