工傷申請(qǐng)書范文（通用11篇）
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？以下是小編收集整理的工傷申請(qǐng)書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)xx村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡xx號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)xx樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：趙xx
20xx年9月24日
工傷申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-xxxxxxx。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號(hào)碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年 月 日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生x工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽)：
xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：葛家xx宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)
電話：5946xxx，唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946xxx，
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6，7，8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的`醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬xx
工傷申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人：李男
身份證號(hào)：xxx
電話：xxx
被申請(qǐng)人：X
有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年XX月XX日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往X醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用X元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：
X年XX月XX日
工傷申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
工傷申請(qǐng)書 篇8
申請(qǐng)人：張xx 性別：男出生年月：19xx年12月20日 工作單位：xx虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
工傷申請(qǐng)書 篇9
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人，姓名xxx，身份證號(hào)xxx，是xx單位名稱的職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年x月x日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書編號(hào)：xxxxxxxxxxx。受傷害的.經(jīng)過（可參照工傷認(rèn)定書內(nèi)容）。具體診療過程xxxxx。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：xxxx。
單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期至20XX年x月x日。
xxx（職工簽名）
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書 篇10
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
年 月 日
工傷申請(qǐng)書 篇11
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致！
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
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