新農合報銷管理制度

　　市衛(wèi)計委、市財政局聯(lián)合出臺了《關于調整新農合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知》（以下簡稱《通知》），對新農合的報銷規(guī)定作了一定的調整。

　　“目前廣大患者的就醫(yī)習慣是不管大病小病，都往縣級乃至市級醫(yī)院跑，造成了縣、市公立醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)院卻相對冷冷清清的情況。這次調整報銷規(guī)定，就是發(fā)揮新農合制度的杠桿作用，推動分級診療制度的建立、完善和實施。”市衛(wèi)計委有關負責人介紹，今年10月起，我省全面實施分級診療制度，力求實現(xiàn)“小病在基層，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”，使有限的醫(yī)療資源得到合理利用，從而緩減群眾“看病貴、看病難”。早在2012年便開始了分級診療的探索與實踐。這次調整主要是建立健全新農合基層首診和雙向轉診制度。

　　基層首診與雙向轉診

　　參加新農合群眾就醫(yī)時，應做到基層首診。基層首診醫(yī)療機構包括：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、二級甲等及以下新農合定點醫(yī)療機構。

　　因病情需要須轉入上級定點醫(yī)院住院治療，應由下級定點醫(yī)院出具轉院證明，原則上轉出縣外的病人限于縣級新農合定點醫(yī)療機構；病情緩解后，經上級定點醫(yī)院出具轉院證明，轉入下級定點醫(yī)院康復。

　　轉入上級新農合定點醫(yī)院治療的患者，住院起付線僅補差額部分；轉入下級新農合定點醫(yī)院治療的患者，住院起付線不再另外收取；相應定點醫(yī)院內發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定比例分別給予報銷。

　　越級診治報銷35%

　　根據(jù)實際情況，越級診治（指病人直接到首診醫(yī)療機構以外的醫(yī)院看病）未履行轉院手續(xù)的，報銷標準為起付線1000元，報銷比例35%（扣除自費部分），病人出院時在醫(yī)院即時結報。以后將逐年降低越級診治報銷比例并提高起付線，直至取消報銷，確保分級診療目標實現(xiàn)。

　　符合大病醫(yī)療保險政策人員新農合補償部分，則按市衛(wèi)生局、市財政局《關于轉發(fā)〈四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會四川省財政廳關于下發(fā)2014年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見的通知〉的通知》（宜衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕220號）（即：扣除自費后，市級定點醫(yī)療機構中三級醫(yī)院報銷標準為起付線700元，報銷比例60%；省級定點醫(yī)療機構報銷標準為起付線1000元，報銷比例55%。）規(guī)定計算后，再按大病醫(yī)療保險政策補償。

　　在下級醫(yī)院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉院手續(xù)的，可先行入院，原則上5個工作日內補辦轉院手續(xù)，出院時按轉診政策即時結報，未補辦者按越級診治報銷標準報賬。因急、危情況越級診治的患者，須由收治醫(yī)療機構出具急、危證病情證明書和病歷復印件，由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后在醫(yī)院即時結報。

　　外出務工探親人員 也應做到基層首診

　　外出務工、探親等人員患病，也應做到基層首診，并自入院次日起5個工作日內向參合地新農合管理經辦部門報告，辦理登記備案手續(xù)。

　　在實現(xiàn)新農合異地就醫(yī)即時結算的定點醫(yī)院住院，出院后在醫(yī)院窗口辦理補償報銷。在未實現(xiàn)新農合異地就醫(yī)即時結算的定點醫(yī)院住院，出院后憑務工證明（工作單位出具）或探親證明（親屬居住地社區(qū)居委會或村委會出具）、住院結算發(fā)票、住院費用明細、出院證明、住院病歷復印件（復印件需加蓋就診醫(yī)院醫(yī)務部門公章）、參合證、患者或代辦人身份證（特殊情況可用戶口簿）、統(tǒng)籌地新農合管理經辦部門規(guī)定的其他材料到參合地指定窗口辦理新農合補償；二級以上醫(yī)院住院參合患者需提供基層首診醫(yī)療機構住院相關資料。

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