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自主實(shí)習(xí)申請書

時(shí)間:2023-04-02 10:22:10 申請書 我要投稿

自主實(shí)習(xí)申請書(集錦15篇)

  在社會不斷進(jìn)步的今天,申請書使用的情況越來越多,申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。那么一般申請書是怎么寫的呢?以下是小編整理的自主實(shí)習(xí)申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

自主實(shí)習(xí)申請書(集錦15篇)

自主實(shí)習(xí)申請書1

  本人已與_______________初步達(dá)成工作意向,而該單位又需要對本人進(jìn)行考察,故申請到該單位進(jìn)行實(shí)習(xí),請予以批準(zhǔn)。

  實(shí)習(xí)期間本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí):

  1.嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

  2.實(shí)習(xí)期間,經(jīng)常保持與輔導(dǎo)員聯(lián)系,每周匯報(bào)實(shí)習(xí)情況。若實(shí)習(xí)單位變動,在變動次日報(bào)告輔導(dǎo)員。

  3.按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到,實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校,逾期不發(fā)接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。

  4.實(shí)習(xí)期間,自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的'實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例,注意實(shí)習(xí)安全和人身安全,并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。

  如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

  單位名稱(蓋公章):__________

  單位地址:__________

  單位聯(lián)系人:__________

  單位聯(lián)系電話:__________

  家長簽字:__________ 學(xué)生簽字:__________

  輔導(dǎo)員意見:__________ 系(部)意見(蓋章):__________

  20____年____月____日

  申請人聯(lián)系方式:_______________

自主實(shí)習(xí)申請書2

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo):

  本人是機(jī)電學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生,現(xiàn)申請自主實(shí)習(xí),并已與家長商量,取得家長同意。現(xiàn)特向?qū)W院申請自主實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期間,本人保證做到以下幾點(diǎn):

  1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度,信守合同,力爭得到用人單位良好評價(jià)。

  2、實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法,維護(hù)學(xué)院的`形象,決不做違紀(jì)違法的事情,并注意個人安全。

  3、實(shí)習(xí)期間按要求完成系里布置的教學(xué)內(nèi)容,定期與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師溝通,按進(jìn)度完成畢業(yè)設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容,上交畢業(yè)設(shè)計(jì)作業(yè)。

  4、嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)的工作,在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通,更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)告知,并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。

  特此申請,懇請學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請書3

  自行聯(lián)絡(luò)到實(shí)習(xí)單位,并有相應(yīng)的實(shí)習(xí)內(nèi)容和實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師(附單位證明),故提出申請,于20xx年10月6日至10月31日,在單位進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)。

  實(shí)習(xí)單位地址:xx

  實(shí)習(xí)單位聯(lián)系電話:xx

  單位聯(lián)絡(luò)人xx

  聯(lián)系電話xx

  我自己聯(lián)絡(luò)聯(lián)系電話:xx請予批準(zhǔn)。

  我自己將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí):

  1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

  2、實(shí)習(xí)期間,經(jīng)常保持與班主任聯(lián)絡(luò),每周匯報(bào)情況。

  3、10月18日上午9:00回校集中(地點(diǎn)與班主任聯(lián)絡(luò)),進(jìn)行實(shí)習(xí)中期檢查,分組進(jìn)行實(shí)習(xí)交流,交實(shí)習(xí)階段小結(jié)(不少于1000字)。

  4、11月1日上午9:00回校集中(地點(diǎn)與班主任聯(lián)絡(luò)),交實(shí)習(xí)總結(jié)、實(shí)習(xí)考核表,進(jìn)行實(shí)習(xí)情況的交流匯報(bào)和實(shí)習(xí)鑒定。實(shí)習(xí)結(jié)束逾期不歸者按學(xué)校關(guān)于規(guī)定解決。

  5、實(shí)習(xí)期間,自覺遵守實(shí)習(xí)單位的.關(guān)于規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例,注意自身的人身與財(cái)物安全。

  如違反關(guān)于規(guī)定,—切后果責(zé)任自負(fù)。

  家長簽字:學(xué)生簽字:

  班主任意見:系(部)意見(蓋章):

  20xx年x月x日

自主實(shí)習(xí)申請書4

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):

  本人是xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院xx學(xué)院xx專業(yè)的實(shí)習(xí)生,本人已經(jīng)自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位,且實(shí)習(xí)單位也提供了接受實(shí)習(xí)的.相關(guān)證明,故申請?jiān)趚x年xx月xx日至xx年xx月xx日,到單位實(shí)習(xí)。

  單位地址:xx

  單位聯(lián)系人:xx

  單位聯(lián)系電話:xx

  本人聯(lián)系電話:xx

  家長聯(lián)系電話:xx

  請予批準(zhǔn)。

  本人將嚴(yán)格按照以下要求實(shí)習(xí):

  1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

  2、實(shí)習(xí)期間,經(jīng)常保持與實(shí)習(xí)老師聯(lián)系每周匯報(bào)情況,若實(shí)習(xí)單位變動,在變動次日報(bào)告輔導(dǎo)員

  3、實(shí)習(xí)期間,自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的'教學(xué)管理?xiàng)l例,逐一實(shí)現(xiàn)全和人身安全,并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果自負(fù)。

  此致

敬禮!

  學(xué)生簽字:xx

  xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請書5

  尊敬的系領(lǐng)導(dǎo):

  本人是機(jī)電學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生,現(xiàn)申請自主實(shí)習(xí),并已與家長商量,取得家長同意。現(xiàn)特向?qū)W院申請自主實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期

  間,本人保證做到以下幾點(diǎn):

  1.實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度,信守合同,力爭得到用人單位良好評價(jià);

  2.實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法,維護(hù)學(xué)院的'形象,決不做違紀(jì)違法的事情,并注意個人安全;

  3.實(shí)習(xí)期間按要求完成系里布置的教學(xué)內(nèi)容,定期與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師溝通,按進(jìn)度完成畢業(yè)設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容,上交畢業(yè)設(shè)計(jì)作

  業(yè);

  4.嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)的工作,在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通,更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)

  告知,并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。

  特此申請,懇請學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

  此致

  敬禮

  申請人簽名:

  聯(lián)系電話:

  年 月 日

自主實(shí)習(xí)申請書6

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo):

  學(xué)生,是道橋系路橋?qū)I(yè)XX班的學(xué)生,學(xué)號,身份證號:。經(jīng)家長聯(lián)系自主找實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí),我承諾,實(shí)習(xí)期間安全問題自主承擔(dān)。一定遵守學(xué)校實(shí)習(xí)規(guī)定要求,按時(shí)完成實(shí)習(xí)任務(wù)。我所實(shí)習(xí)的.單位是:

  單位名稱:XX單位XX項(xiàng)目部

  實(shí)習(xí)崗位: 實(shí)習(xí)工資: 元/月 單位聯(lián)系人:(電話: )單位聯(lián)系電話:

  家長意見:同意,自主負(fù)責(zé)安全,家長 (該部分家長簽字)家長電話:

  附:實(shí)習(xí)單位接收函或證明并蓋章

  申請人:xxx

  日期:XX年XX月XX日

自主實(shí)習(xí)申請書7

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  你們好!

  我是XXX級,XXX班學(xué)生。現(xiàn)已交清在學(xué)期間的所有學(xué)雜費(fèi),經(jīng)家長和親戚朋友的介紹,本人已找到了合適的實(shí)習(xí)單位,并征得家長的同意,決定申請自主實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)時(shí)間由xx年xx月至xx年xx月xx日。

  本人保證在校外實(shí)習(xí)期間遵守學(xué)校制定的各項(xiàng)實(shí)習(xí)規(guī)定,按期完成實(shí)習(xí)工作任務(wù);遵守國家法律法規(guī),不做違法亂紀(jì)的事;愿意自己承擔(dān)在實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任以及所涉及的相關(guān)責(zé)任;同時(shí)自主實(shí)習(xí)是本人的要求并征得家長的同意,所以本人愿意放棄學(xué)校的'推薦實(shí)習(xí)企業(yè),以后本人的實(shí)習(xí)工作與今后的相關(guān)就業(yè)工作安排均自主安排,特此向?qū)W校提出自主實(shí)習(xí)自主就業(yè)申請,懇請批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

  申請人:XXX

  20xxX年XXX月XXX日

自主實(shí)習(xí)申請書8

尊敬的校、院領(lǐng)導(dǎo):

  我是xx院xx專業(yè)xx班級的學(xué)生,我自主聯(lián)系好實(shí)習(xí)單位,實(shí)習(xí)期間我將到xx單位實(shí)習(xí)實(shí)習(xí),在自主實(shí)習(xí)期間,我會遵守以下幾點(diǎn):

  1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位。

  2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

  3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系,匯報(bào)實(shí)習(xí)情況,若實(shí)習(xí)單位變動,在變動次日報(bào)告輔導(dǎo)員,如需我返校參加活動,保證按時(shí)返校。

  4、按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到,實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校,逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。

  5、實(shí)習(xí)期間,自覺遵守實(shí)習(xí)單位的`有關(guān)規(guī)章制度,注意實(shí)習(xí)安全和人身安全,并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。懇請批準(zhǔn)!

  申請人:xx

  申請時(shí)間:xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請書9

新疆輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院:

  根據(jù) 同學(xué)申請,經(jīng)我單位研究,同意接受貴校20xx級經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院會計(jì)電算化專業(yè)(3)班 同學(xué)來我單位實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)期為三個月(20xx年9月6日--20xx年12月31日)。實(shí)習(xí)期間,工作安全(8小時(shí)內(nèi))由我單位負(fù)責(zé)承擔(dān),其個人人身安全由其個人負(fù)責(zé)承擔(dān)(8小時(shí)外)。

  特此函證!

  實(shí)習(xí)學(xué)生家長簽字:

  實(shí)習(xí)學(xué)生簽字:

  公司 年 月 日

自主實(shí)習(xí)申請書10

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我是xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院護(hù)理專業(yè)xx級xx班的學(xué)生,經(jīng)家長同意申請自行聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院,目前已聯(lián)系好,故特向?qū)W校申請前往xx醫(yī)院實(shí)習(xí)。

  申請理由:實(shí)習(xí)地點(diǎn)在本籍,并且離家較近,對環(huán)境較為熟悉,可以快速的`融入實(shí)習(xí)生活。迅速提高自己的能力,獲得更多鍛煉機(jī)會和臨床經(jīng)驗(yàn),為畢業(yè)之后成為一名合格的護(hù)士做準(zhǔn)備。

  在實(shí)習(xí)期間,我保證做到以下幾點(diǎn):

  1、遵守實(shí)習(xí)單位相關(guān)規(guī)章制度,遵紀(jì)守法,不無故曠勤,尊重帶教老師,團(tuán)結(jié)同學(xué),關(guān)心愛護(hù)病人;

  2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實(shí)習(xí)大綱完成實(shí)習(xí)內(nèi)容,并不斷提高個人護(hù)理專業(yè)技能及相關(guān)理論知識;

  3、定期與院校老師及班主任保持聯(lián)系,如號碼變動及時(shí)告知班主任,且每月按時(shí)匯報(bào)實(shí)習(xí)心得;

  4、注意人身財(cái)產(chǎn)安全,如出現(xiàn)安全事故,后果自負(fù);

  5、如因?qū)W校教學(xué)、考核等工作需要返校時(shí),及時(shí)返校。

  請領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請書11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  你們好!

  我是xx級xx專業(yè)的xxx。我自愿申請xx年下學(xué)期的頂崗實(shí)習(xí)工作,我已詳細(xì)閱讀了學(xué)院頂崗實(shí)習(xí)相關(guān)材料,并已征得家長同意。特此提出申請,理由如下:

  1、熱愛教育事業(yè),決心投身教育。作為一名定向生,明年畢業(yè),后即奔赴家鄉(xiāng)從教,因在校期間基本沒有得到教學(xué)上的.鍛煉,懇求領(lǐng)導(dǎo)、老師厚愛給予此次機(jī)會;

  2、有計(jì)劃,重落實(shí)。打算在暑假期間,備好初中和高一的課,勤練教師基本功,并認(rèn)真學(xué)習(xí)班主任管理知識和專業(yè)技能;

  3、有較強(qiáng)的組織和交際能力,顧大局,紀(jì)律觀念強(qiáng)。xx—xx年度,擔(dān)任xx系團(tuán)總支副書記,職位的特殊性必然要求我具備大局意識和較強(qiáng)的紀(jì)律觀念并使溝通交際能力得以鍛煉,在職期間先后組織策劃了xx學(xué)院“青春責(zé)任夢想”演講比賽、xx學(xué)院第四屆導(dǎo)游技能大賽、xx市第一屆導(dǎo)游技能大賽”及與xx市水利局聯(lián)合舉辦的第十七屆、十八屆世界水日、資源環(huán)境與旅游管理系第五、六屆宿舍文化藝術(shù)節(jié)、“萬人放歌頌祖國”班級合唱比賽等系列活動,取得了良好的效果,得到了同學(xué)好評;

  4、能夠吃苦耐勞,適應(yīng)艱苦的生活。xx年組織參與了學(xué)院大學(xué)生暑期“三下鄉(xiāng)”,并獲“十佳赤子獎”榮譽(yù)稱號,所撰寫的調(diào)研報(bào)告獲xx省二等獎,并參加xx市和xx縣的全國第二次土地調(diào)查,獲優(yōu)秀作業(yè)員榮譽(yù)稱號;

  5、見識較廣,有較好的文字功底和較前沿的思想。在大學(xué)期間先后去過xx等地;在xx學(xué)院第十屆大學(xué)生課外學(xué)術(shù)競賽中獲二等獎、三等獎和優(yōu)勝獎各一項(xiàng),xx省第八屆大學(xué)生旅游論壇上獲論文二等獎兩項(xiàng)、三等獎一項(xiàng)及旅游創(chuàng)意大賽二等獎一項(xiàng),由本人主持的課題被xx省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃所立項(xiàng),通過各地的考察學(xué)習(xí)及通過課題的熏陶具備較前沿的思想。

  附所獲獎項(xiàng)及榮譽(yù):

  ①xx省第八屆大學(xué)生旅游論壇論文競賽二等獎兩項(xiàng)、三等獎一項(xiàng)、創(chuàng)意大賽二等獎一項(xiàng);

  ②xx省大學(xué)生第四屆“挑戰(zhàn)杯”創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽銀獎一項(xiàng),個人被評為xx省大學(xué)生“創(chuàng)業(yè)之星”;

  ③xx市xx年度優(yōu)秀共青團(tuán)員,xx學(xué)院優(yōu)秀團(tuán)干;

  ④xx年暑期三下鄉(xiāng)“十佳赤子獎”,暑期社會實(shí)踐調(diào)查報(bào)告獲xx省二等獎;

  ⑤xx學(xué)院第十屆大學(xué)生課外學(xué)術(shù)作品競賽二等獎、三等獎及優(yōu)勝獎各一項(xiàng);

  ⑥xx市與xx縣第二次全國土地調(diào)查“優(yōu)秀作業(yè)員”;

  ⑦xx學(xué)院首屆“金牌志工”;

  ⑧在期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文3篇。

  請審核批準(zhǔn)為盼!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

自主實(shí)習(xí)申請書12

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo):

  本人已自行聯(lián)系對口實(shí)習(xí)單位,且實(shí)習(xí)單位也提供了接收實(shí)習(xí)的相關(guān)證明,故申請?jiān)谀暝氯罩猎氯眨絾挝贿M(jìn)行實(shí)習(xí)。(單位地址:,單位聯(lián)系人:,單位電話:,本人聯(lián)系電話:,家長聯(lián)系電話:)。請予批準(zhǔn)。

  本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí):

  1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的`實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

  2、實(shí)習(xí)期間,必須通過職教新干線與輔導(dǎo)員聯(lián)系,每月上交實(shí)習(xí)報(bào)告到輔導(dǎo)員的空間。

  若實(shí)習(xí)單位變動,在變動次日報(bào)告輔導(dǎo)員。

  3、實(shí)習(xí)期間,自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例,注意實(shí)習(xí)安全和人身安全,并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。

  如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請書13

尊敬的校系領(lǐng)導(dǎo):

  我是xx級xx班的學(xué)生xx。我申請自主實(shí)習(xí)半年,實(shí)習(xí)地為xx中學(xué),申請理由如下。

  xx中學(xué)是我的母校,并且離家較近。我對這所學(xué)校和教師都較為熟悉,可以快速的融入實(shí)習(xí)生活。并且在實(shí)習(xí)期間,曾經(jīng)的.任教老師能給予我更多上臺講課機(jī)會,并在課后指出我教學(xué)中的缺點(diǎn)和不足。因此我可以在實(shí)習(xí)期間迅速提高自己的能力,獲得更多鍛煉機(jī)會和寶貴經(jīng)驗(yàn)。為畢業(yè)之后成為一名合格的人民教師做準(zhǔn)備。

  我會嚴(yán)格遵守學(xué)校有關(guān)實(shí)習(xí)的各項(xiàng)規(guī)定,在實(shí)習(xí)期間與校系老師的保持聯(lián)系,并且保證自我安全。因此,請校系領(lǐng)導(dǎo)放心,我會圓滿的完成實(shí)習(xí)任務(wù),請校系領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)!

  申請人:

  xx年xx月xx日

  聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxx

自主實(shí)習(xí)申請書14

  申請人的基本情況事由:申請實(shí)習(xí)事實(shí)與理由我是xx專業(yè)的學(xué)生,目前下值專業(yè)課實(shí)習(xí)。

  為提高學(xué)以致用、理論結(jié)合實(shí)踐的能力,成為有實(shí)戰(zhàn)技能的.人才,特申請到您單位xx車間進(jìn)行為期六個月的實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)期間,我保證遵守車間制度,認(rèn)真學(xué)習(xí),尊敬老師,xxxx。特此申請。請求批準(zhǔn)。

  申請人

  日期:

自主實(shí)習(xí)申請書15

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  你們好!

  我是xx級,xx班學(xué)生 。現(xiàn)已交清在學(xué)期間的所有學(xué)雜費(fèi),經(jīng)家長和親戚朋友的介紹,本人已找到了合適的實(shí)習(xí)單位,并征得家長的同意,決定申請自主實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)時(shí)間由 年 月至 年 月 日。

  本人保證在校外實(shí)習(xí)期間遵守學(xué)校制定的各項(xiàng)實(shí)習(xí)規(guī)定,按期完成實(shí)習(xí)工作任務(wù);遵守國家法律法規(guī),不做違法亂紀(jì)的.事;愿意自己承擔(dān)在實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任以及所涉及的相關(guān)責(zé)任;同時(shí)自主實(shí)習(xí)是本人的要求并征得家長的同意,所以本人愿意放棄學(xué)校的推薦實(shí)習(xí)企業(yè),以后本人的實(shí)習(xí)工作與今后的相關(guān)就業(yè)工作安排均自主安排,特此向?qū)W校提出自主實(shí)習(xí)自主就業(yè)申請,懇請批準(zhǔn)。

  此致!

  申請人:(簽名)

  學(xué)生家長(簽名)

  本人聯(lián)系電話:

  年 月 日

  班主任意見:

  學(xué)校意見:

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