篇一

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

　　學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī) 療保險(合肥市城鎮(zhèn)居民基本)，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，本篇文章來自資料管理下載。知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加20xx年度大學(xué)生基本醫(yī)療保險，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

　　特此申請。

　　申請人(簽字)：______

　　20___級______專業(yè)______班

　　20xx年x月x日

　　輔導(dǎo)員簽字：______

　　院(部)簽章：______

　　校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：______

　　20xx年x月x日

　　篇二

致：

　　重慶長信企業(yè)策劃有限公司!

　　重慶長信企業(yè)策劃有限公司依據(jù)《重慶市社會保險條例》，為本人繳納社會保險，因個人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。

　　本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向重慶長信企業(yè)策劃有限公司提出任何要求或抗辯、申訴。口說無憑，特立此申請書為證。

　　具體原因為：

　　身份證號碼：

　　申請人：

　　年 月 日