行政復議申請書

　　申請人：名稱：____ 地址：____________ 電話：___

　　法定代表人：姓名：______ 職務：______________

　　委托代理人：姓名：______ 性別：______ 年齡：___

　　民族：___ 職務：___ 工作單位：_______

　　住所：_________________ 電話：___

　　被申請人：名稱：____ 地址：___________ 電話：___

　　法定代表人：姓名：_________________ 職務：___

　　案由：因對_______(單位)____年__月__日__號處理決定不服，申請復議。

　　申請復議的要求和理由：_________________________

　　此 致

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

　　附：本申請書副本___份。

　　原處理決定書___份。

　　其它證明文件___件。

　　注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當，程序違法等問題。

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