傷情調(diào)查證明參考模板

　　醫(yī)院治療科：

　　茲有我村 組村民 ，現(xiàn)在貴院住院治療，經(jīng)調(diào)查于 （時(shí)間）在 （地點(diǎn)）因 （寫詳細(xì)事實(shí)經(jīng)過）致傷， （有無他人責(zé)任），情況屬實(shí)。

　　特此證明。 （鎮(zhèn)） 村委會(huì)（公章）

　　村委會(huì)主任： （簽字并蓋章）

　　村委會(huì)主任聯(lián)系電話：

　　年 月 日

　　備注：

　　1、根據(jù)《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于統(tǒng)一全市新農(nóng)合報(bào)銷管理規(guī)定的通知》（寶合療組發(fā)「2007」4號(hào)）文件規(guī)定：“凡屬外傷患者必須有村一級(jí)證明，并闡述受傷原因，并加蓋村委會(huì)印章，村委會(huì)主任簽名蓋章并留聯(lián)系電話。”

　　2、此證明是外傷患者報(bào)銷的`依據(jù)，內(nèi)容必須真實(shí)完整（包括事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)及詳細(xì)經(jīng)過等）。

　　3、若弄虛作假，將根據(jù)相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)當(dāng)事人責(zé)任，追回所補(bǔ)償合療基金，構(gòu)成犯罪的，將移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　4、此證明在報(bào)銷資料中一同上報(bào)。縣（區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

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